ผู้ประกันตนกับประกันสังคมที่มีกว่า 16 ล้านคน ทราบหรือไม่ว่า ท่านมีสิทธิประโยชน์ในการเข้ารับการรักษาพยาบาลกรณีเจ็บป่วยทั่วไปอย่างไร มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมหรือไม่ ต้องเตรียมเอกสารใดไปบ้าง Work360 สรุปมาให้แล้ว ดังนี้
ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
ตามประกาศของคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (โรคจิต) ประกาศ ณ วันที่ 28 ธันวาคม 2553 โดยประกาศฉบับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 เป็นต้นไป กรณีที่ผู้ประกันตนเข้าใช้สิทธิการรักษาตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโรคจิตสามารถเข้าทำการรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่เลือกไว้
ไม่เสียค่ารักษาพยาบาล
ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรอง สิทธิหรือสถานพยาบาลเครือข่ายโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใด ๆ และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
กรณีผู้ประกันตนประสงค์จะทำหมัน
ผู้ประกันตนสามารถเข้าทำหมันได้ โดยเข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนเลือกไว้ในสถานพยาบาลนั้น ๆ
โรงพยาบาลบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลตั้งเบิกกับทางสำนักงานประกันสังคมตามกฎหมาย
- ผู้ประกันตนชาย จ่ายจริงไม่เกิน 500.- บาท/ราย
- ผู้ประกันตนหญิง จ่ายจริงไม่เกิน 1,000.- บาท/ราย
กรณีผู้ประกันตนประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
เจ็บป่วยต้องเข้ารับการรักษากับสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เว้นแต่ 14 โรคยกเว้นตามประกาศของสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น ซึ่งส่วนใหญ่แล้วโรคที่ยกเว้นการให้สิทธิในการรักษา จะไม่ใช่ความจำเป็นพื้นฐานของชีวิต เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม แว่นตา การใช้สารเสพติด การเปลี่ยนเพศ เป็นต้น รวมถึงการจงใจทำร้ายตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย จะไม่สามารถใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพและกรณีตาย (ค่าทำศพ) ของกองทุนประกันสังคมได้
บัญชีภาระเสี่ยงที่สำนักงานประกันสังคมจ่ายให้ มีดังนี้
- โรคเบาหวาน
- โรคความดันโลหิตสูง
- ตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง
- หัวใจล้มเหลว
- โรค CVA
- โรคมะเร็ง
- โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง
- โรคถุงลมโป่งพอง
หลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่
- บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
- บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้
หมายเหตุ
กรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ ให้แพทย์ระบุความจำเป็นต้องใช้อวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ และประเภทอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ฯ ที่ใช้ด้วย
เมื่อมีเหตุให้ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลไม่ว่าจะกรณีใด ๆ ผู้ประกันตนต้องแจ้งสถานพยาบาลทุกครั้ง โดยสามารถตรวจสอบสิทธิ์และสอบถามข้อมูลได้ที่สายด่วนประกันสังคม 1506 ตลอด 24 ชั่วโมง
